Стоматит – это целая группа заболеваний слизистой оболочки полости рта, которые имеют разные причины, но проявляются в основном одинаково – чаще всего образованием на слизистой оболочке эрозий или язв (афт). Причинами этой болезни могут выступать, например, вирус герпеса, аллергические реакции, патогенные бактерии и некоторые другие факторы (причем каждая из этих причин будет требовать разного подхода к выбору средств медикаментозной терапии).
Существует 2 наиболее часто встречающиеся формы этого заболевания у взрослых.
- Во-первых – это хронический афтозный стоматит, которым в зрелом возрасте чаще всего болеют пациенты от 20 до 30 лет (далее с возрастом его частота уменьшается).
- Вторая по частоте форма у взрослых – это хронический герпетический стоматит. Реже у взрослых встречается так называемый «протезный стоматит», а также самая тяжелая форма – язвенно-некротический стоматит Венсана.
Если на слизистой полости рта появился стоматит – лечение у взрослых и детей не будет иметь принципиальной разницы, однако существуют нюансы выбора препаратов. Поэтому то, как лечить стоматит во рту именно у ребенка – вы можете прочитать в отдельной статье по ссылке ниже.
Патогенез афтозного стоматита
Современная медицина выделяет несколько теорий возникновения стоматита, каждая из которых имеет свои основания и положения. Однако большинство учёных сходятся во мнении, что ведущим в патогенезе афтозного стоматита является инфекционно-аллергический фактор. Он выражается в изменении реактивности организма, его сенсибилизации (повышенной чувствительности) к стафилококку, стрептококку и другим микроорганизмам, которые в норме постоянно содержаться в полости рта. При определённых нарушениях они переходят в статус патогенных и вызывают воспалительные процессы.
Учёными также признаётся теория о влиянии аутоиммунных процессов, поскольку здесь имеет значение перекрёстная иммунная реакция. Сущность данной теории состоит в том, что антитела, которые вырабатываются для уничтожения патогенных бактерий на слизистых полости рта и кишечника, способны ошибочно атаковать эпителиальные клетки слизистой из-за сходства структур. При данном механизме аутоиммунные заболевания ЖКТ (например язвенный колит) являются пусковым механизмом развития афтозного стоматита.
Лечение язвенного стоматита
Основная цель терапии состоит в том, чтобы уменьшить боль и ускорить заживление. Прежде всего необходимо устранить раздражители, которые причиняют дискомфорт пациенту. Далее следует уменьшить симптомы настолько, насколько это возможно.
Для лечения стоматита назначают полоскания растворами фурацилина, мирамистина, хлоргексидина, перекисью водорода. Полоскания уменьшат боль и зуд, очистят ротовую полость от остатков пищи, которые травмируют повреждённые участки. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит. При местном лечении устраняют травматические факторы, полоскают рот тетрациклином (250 мг на 5 мл воды 4 раза в день в течение 5-7 дней), делают аппликации с кортикостероидами и антибиотиками, назначают обезболивающие. При глубоких язвах применяют протеолитические ферменты.
Афтозный стоматит
Афтозный стоматит – это заболевание, при котором на слизистой оболочке полости рта появляется одно или несколько изъязвлений округлой формы, которые покрыты некротическим налетом серого или желтоватого оттенка.
Такие язвы (синоним – афты) – не являются следствием острых инфекций, и поэтому не заразны, но тем не менее такое поражение слизистой оболочки потребует специфической терапии.
По статистике – этой формой стоматита страдает до 20% населения. Особенно этой болезнью подвержены дети младшего возраста, а также взрослые в возрасте от 20 до 30 лет. У людей более зрелого возраста отмечается зависимость: чем выше возраст – тем меньше вероятность развития. Афтозный стоматит имеет код по МКБ 10 – К12.0. Ниже вы можете увидеть – как это заболевание выглядит у детей и взрослых. Самое важное в лечении стоматита – это для начала правильно определить его форму. Ведь в зависимости от его формы, а это может быть или герпетический, или афтозный стоматит – лечение как у взрослых, так и у детей будет совершенно различным. Поэтому, если вы не очень уверены в диагнозе – лучше всего перед началом лечения ознакомиться с симптомами обоих его форм.
Лечение стоматита
Основная цель лечения стоматита — предотвратить распространение поражения по всей слизистой оболочке полости рта и не допустить перехода заболевания в хроническую форму. В первую очередь необходимо определить форму и стадию заболевания, т. к. от этого будет зависеть тактика лечения. Лечение проводится комплексное: как местное, так и общее.
При всех видах стоматита сначала проводится профессиональная гигиена полости рта Она представляет собой снятие зубных отложений, таких как зубной камень и мягкий пигментированный зубной налёт.
Лечение стоматита лазером
Лазер при лечении стоматитов особенно эффективен, если слизистая оболочка рта поражена бактериями, вирусами или грибами. Луч лазера прицельно направляется на поражённый участок слизистой оболочки, не повреждая здоровую ткань. Метод позволяет разрушить микробные клетки, уменьшить боль и отёк, улучшить микроциркуляцию, что способствует заживлению. Процедура безболезненна и безопасна.
Как вылечить стоматит у ребёнка
Принципы лечения стоматита у детей и взрослых схожи, однако врачу важно учитывать возраст ребёнка и правильно рассчитать дозировку препаратов. Ещё одна особенность — маленькие дети не смогут полоскать рот или применять ротовые ванночки. Поэтому антисептическую обработку полости рта проводят родители пальцем, обвёрнутым несколькими слоями марли и смоченным в антисептическом растворе.
Хронический герпетический стоматит
Первичное заражение вирусом герпеса происходит еще в детстве, после чего вирус сохраняется в организме на всю жизнь (в нервных ганглиях).
При воздействии на организм неблагоприятных факторов – вирус активируется, далее он мигрирует из нервных ганглиев к слизистой оболочке полости рта и вызывает появление сначала герпетических пузырьков, а потом и эрозий. Поэтому, если герпетический стоматит возникает у взрослых – это почти всегда повторные случаи заболевания, чаще всего связанные с ослаблением иммунитета.
Герпетический стоматит: симптомы продолжительность заболевания составляет примерно 10-14 дней. Основные симптомы связаны с появлением герпетических пузырьков на слизистой оболочке полости рта, но еще до появления высыпаний пациенты могут ощущать легкое жжение или зуд в участках слизистой оболочки, где в скором времени появятся герпетические пузырьки. Кстати, очень важно научить пациентов распознавать такие первые симптомы, чтобы уже на этом этапе начинать лечение.
Острых симптомов интоксикации у взрослых (в отличие от детей) – почти никогда не бывает, и если температура и повышается, то совсем незначительно. В редких случаях могут быть такие симптомы как – недомогание, слабость, головная боль, но опять же незначительные. При герпетическом стоматите у взрослых гораздо чаще встречаются симптомы лимфаденопатии (т.е. когда происходит увеличение и появляется болезненность подчелюстных лимфоузлов), а также покраснение и отек миндалин.
Очень частой локализацией герпетического стоматита является язык (рис.8,10,11). Высыпания могут появиться не только на хорошо видимых поверхностях – спинке или кончике языка, но и на боковых, и даже нижней поверхности языка. Очень редко у взрослых на фоне герпетического стоматита также могут возникнуть и симптомы острого гингивита – покраснение и отек десневых сосочков.
Причины возникновения у взрослых
Как мы уже сказали выше – чаще всего причиной повторных случаев герпетического стоматита является снижение иммунитета (речь может идти как о снижении общего иммунитета организма, так и местного клеточного иммунитета слизистой оболочки полости рта). Ниже мы перечислили основные пусковые факторы герпетического стоматита –
Стоматит заразен или нет – герпетическая форма стоматита является заразной вплоть до полной эпителизации эрозий, появившихся на месте лопнувших герпетических пузырьков. Поэтому на время лечения – стоит избегать поцелуев, нельзя пить напитки из одной бутылки, пользоваться общей посудой и столовыми приборами, нельзя пользоваться одним полотенцем.
Осложнения язвенного стоматита
Длительное воздействие слабого раздражителя, например зубного протеза, приводит к разрастанию участков слизистой оболочки щёк, губ, нёба. Вследствие этого может развиться лейкоплакия — заболевание, поражающее слизистую оболочку и приводящее к её визуальным и структурным изменениям. На начальных стадиях болезнь проявляется ороговением и покрытием белесым налетом слизистой нёба, дёсен, языка, внутренней стороны щёк. В дальнейшем возможно образование злокачественной опухоли.
При язвенном стоматите нередко кровоточат дёсны, в отдельных случаях могут выпадать зубы. Также при заболевании снижается иммунитет, из-за чего организм более подвержен инфекциям. Речь больного становится осипшей или хриплой, что чревато возникновением ларингита — болезни горла и связок.
Системное фармакологическое лечение
Системная терапия включает в себя 3 вида препаратов – антигистаминные средства, глюкокортикоиды и иммуномодуляторы. Антигистаминные препараты можно и нужно назначать совершенно всем пациентам с афтозным стоматитом (без исключения), причина возникновения которого точно не установлена. Что касается препаратов 2-х других групп, то они являются второй линией обороны, после которой каких-либо других вариантов лечения по сути больше нет.
1) Антигистаминные препараты
Антигистаминные препараты будут отличным дополнением к местной терапии даже при легких случаях афтозного стоматита. Дело в том, что причинами афтозного стоматита часто могут быть неидентифицированные пищевые аллергены (или компоненты средств гигиены, например, парабены). Поэтому имеет смысл начать прием внутрь антигистаминных препаратов 2-го поколения – курсом 7-10 дней.
Современные антигистаминные средства хорошо переносятся и не обладают выраженными побочными эффектами, поэтому, учитывая сложность выявления истинной причины появления изъязвлений, можно начинать принимать их с первого дня заболевания, а еще лучше – в продромальном периоде, когда язвы еще не образовались, но пациент уже может ощущать на месте их будущего возникновения – легкое жжение или зуд.
2) Системные глюкокортикоиды
Эти препараты являются второй линией обороны, и являются спасением для пациентов с острыми тяжелыми вспышками афтозного стоматита, но эти препараты могут применяться только по назначению врача. Обычно преднизолон в таблетках используется у взрослых при начальной дозе 25 мг/сутки – в течение первых 7 дней (с последующим постепенным снижением дозы). Общая длительность курса терапии обычно составляет 15 дней, но в тяжелых случаях может достигать даже 1-2 месяца.
Однако, в клиническом исследовании Pakfetrat et al. (источник) – хорошие результаты лечения преднизолоном были достигнуты при его применении в дозировке всего 5 мг/сутки. Преднизолон крайне эффективный препарат для лечения тяжелых форм афтозного стоматита, но его дозировку нужно подбирать индивидуально для каждого пациента (с учетом остроты и тяжести заболевания, а также состояния здоровья пациента). Учтите, что преднизолон может вызывать долговременные побочные эффекты.
3) Иммуномодуляторы
Иммуномодуляторы также являются второй линией обороны, как и глюкокортикоиды. Их применение особенно показано у пациентов, если ставится диагноз хронический рецидивирующий афтозный стоматит (с частыми рецидивами и агрессивным течением заболевания). Для детей старше 1-го года – это может быть, например, в виде назального спрея
4) Средства для восстановления микрофлоры кишечника
Выше мы уже говорили, что существует четкая корреляция между заболеваниями ЖКТ и повторными вспышками афтозного стоматита, что объясняется значимым влиянием патологии кишечника на состояние иммунной системы. Поэтому таким пациентам всегда показан прием препаратов (пробиотиков), нормализующих микрофлору кишечника.
Очень часто стоматит сопровождается воспалением и кровоточивостью дёсен. Если целостность слизистой оболочки полости рта нарушается, может присоединиться вторичная инфекция.
Диагностика афтозного стоматита
Диагностика афтозного стоматита должна быть основана на оценке клинической картины и сборе информации от пациента. Врач должен знать, как давно проявились первые симптомы, какова их интенсивность, возникали ли подобные случаи ранее, существуют ли какие-либо признаки аллергических реакций. Также нужно выяснить, были ли аналогичные проблемы со здоровьем у ближайших родственников. Кроме того, значение имеет количество и размеры афт, а также состояние слизистой полости рта после их заживления и исчезновения.
Протезный стоматит
Если вы пользуетесь съемным протезом и у вас периодически возникают вспышки стоматита – это может быть взаимосвязанным. При протезном стоматите обычно возникает только покраснение слизистой оболочки под протезом. Возникновение некроза слизистой оболочки и образование язв – для протезного стоматита обычно не характерно, но возможно (как правило, такое может случиться при очень сильной токсико-аллергической реакции – на избыточное содержание мономера в пластмассе зубного протеза).
Аллергический протезный стоматит –
Аллергический протезный стоматит является токсико-аллергической реакцией на избыток одного из компонентов пластмассы – мономера. Причем аллергия на мономер, как таковая, бывает вообще крайне редко. Гораздо чаще такая реакция пациента на пластмассу появляется из-за некомпетентности зубного техника, который не соблюдает пропорции ингредиентов, из которых делается пластмасса.
Если техник налил мономера больше, чем нужно, то будьте уверены, что вы получите такую токсико-аллергическую реакцию. Причем покраснение слизистой может быть не только под протезом, но и на любом другом участке слизистой оболочки (например, щеки, губ, языка), которые соприкасаются с пластмассой зубного протеза. Однако в стоматологических клиниках, чтобы не переделывать протез – вас безусловно будут убеждать, что тут виной именно ваш организм, и ваша аллергия.
Бактериальный протезный стоматит
Бактериальный протезный стоматит возникает в случаях неудовлетворительного гигиенического ухода за протезами, когда на поверхности протеза скапливается много микробного налета и зубного камня. Такие протезы обычно весьма неприятно пахнут. Помните, что протезы (как и зубы) нужно очищать после каждого приема пищи, но только ни в коем случае это нельзя делать обычной зубной пастой или порошком.
Если микробный налет не удаляется с протеза регулярно, то на нем возникает плотно-прикрепленная бактериальная пленка. Соскоблить ее самостоятельно нельзя, т.к. применение абразивных средств поцарапает протез, что вызовет еще более быстрое налипание на него бактерий и пищевых остатков. Как избавиться от стоматита в этом случае – дома почистить протез можно только при помощи специальных средств дезинфекции (см. по ссылке ниже), либо в ультразвуковой ванночке. Также вы можете обратиться для этого в стоматологическую клинику, где вам его почистят и отполируют.
Лечение, препараты
Афтозный стоматит у взрослых, так же как и афтозный стоматит у детей – лечение проводится одинаково, и описанная ниже стратегия лечения подходит для пациентов любого возраста. Что касается лекарственных препаратов, перечисленных дальше в статье, то некоторые из них действительно имеют возрастные ограничения, которые мы также укажем.
В связи с тем, что четко выделить конкретную причину возникновения афтозного стоматита у конкретного пациента как правило невозможно – лечение будет мультифокальным, т.е. одновременно применяются препараты нескольких групп. Выбор стратегии лечения и лекарственных препаратов будет зависеть от следующих 3-х факторов:
- от тяжести симптомов,
- от частоты рецидивов,
- от выявленных предрасполагающих факторов.
Лечение на первом этапе должно быть направлено на уменьшение боли и снижение воспаления в области язв, а на втором и третьем этапах – на скорейшую эпителизацию язв и предотвращение их возникновения в будущем. Чтобы облегчить выбор наилучшего варианта лечения – все пациенты могут быть разделены на 3 типа (по критериям – тяжесть заболевания и частота рецидивов).
Патогенез стоматита
Многие исследователи полагают, что в патогенезе заболевания ведущую роль играют аутоиммунные процессы. То есть развитие стоматита происходит по следующему принципу: на слизистой оболочке полости рта имеются различные микроорганизмы, на их присутствие вырабатываются антитела, которые при определённых условиях могут по ошибке атаковать эпителий слизистой полости рта. Связано это со сходством антигенной структуры собственных клеток организма со структурой многих бактерий.
Большое значение в развитии стоматита играет наличие хронической инфекции, например ЛОР-органов или желудочно-кишечного тракта. Хроническая инфекция способствует повышению чувствительности к микробным и пищевым аллергенам, снижает сопротивляемость слизистой оболочки полости рта, что предрасполагает к появлению афт.
Хроническое течение и рецидивы могут быть связаны с обострением хронических заболеваний внутренних органов. Рецидивы обусловлены накоплением аутоантигенов и развитием иммунопатологических реакций на фоне снижения защитных сил организма.
Классификация и стадии развития афтозного стоматита
На сегодняшний день существует две формы афтозного стоматита: острый и хронический. Они имеют свои особенности развития и протекания, а также симптоматику.
Острый афтозный стоматит. Характеризуется появлением язв и покраснений в полости рта, которые имеют округлую форму и белый либо серый цвет. При этом на слизистой образуется припухлость и отёчность. К симптомам данной формы относится:
Данная форма заболевания при своевременном обращении к специалисту и строгом соблюдении назначенного плана лечения длится в течение 7-10 дней, после чего все язвы заживают и не оставляют следов на слизистой полости рта. В противном случае болезнь перетекает в хроническую форму, что значительно усложняет и затягивает процесс выздоровления.
Хроническая форма стоматита имеет свою классификацию в которой выделяется два классификационных признака: степень тяжести и клиническое проявление.
Диагностика язвенного стоматита
На приёме врач расспросит пациента, как давно проявились первые симптомы заболевания, какова их интенсивность, возникали ли подобные случаи ранее. Также доктору необходимо знать о сопутствующих и перенесённых заболеваниях и
При осмотре ротовой полости стоматолог обратит внимание на зубные отложения, наличие острых краёв коронок зубов, на состояние ортопедических конструкций, патологическую стираемость зубов.
В ряде случаев потребуется лабораторная диагностика. Для этого из полости рта берётся мазок, который поможет выявить возбудителя и подобрать лекарственные препараты.
При аллергическом стоматите дополнительная диагностика может включать биохимический анализ слюны с выявлением активности ферментов. Также может потребоваться определение болевой чувствительности слизистой оболочки и гигиеническая оценка протезов.
Дифференциальную диагностику проводят с трофической язвой, с изъязвлённой опухолью, туберкулёзной и сифилитической язвами, стоматитом Венсана.
Как вы увидели выше – причиной афтозного стоматита может быть очень много факторов, и поэтому очень сложно определить конкретную причину его возникновения у каждого пациента. Независимо от тяжести заболевания сразу после обнаружения язв необходимо исключить из питания аллергенные продукты (мед, шоколад, клубника, цитрусовые, орехи, яйца), а также острую, пряную и грубую пищу. Также нужно исключить кислотные продукты (томаты, ананасы), фруктовые соки, газированные напитки и вино.
Рецидивирующий афтозный стоматит может развиться и как аллергическая реакция на металлы. Вам нужно будет сдать аллергологические пробы – прежде всего на никель, кобальт, хром, палладий и золото. Все старые металлические и металлокерамические коронки – желательно заменить на безметалловую керамику, например, коронки из диоксида циркония или керамики Emax. Причина может крыться и в ортодонтических конструкциях из металла – брекетах, дугах и проволоке (как минимум никель там есть всегда).
Лечение легких форм афтозного стоматита (базовая медикаментозная терапия)
1) Антисептические полоскания
Оптимальным препаратом у взрослых является препарат Мирамистин. Дело в том, что он обладает одним очень существенным преимуществом – исследования подтверждают, что при курсовом применении он способен повышать местный иммунитет слизистой оболочки полости рта, затрудняя этим развитие повторных вспышек афтозного стоматита. Минус препарата (в отличие от хлоргексидина) – после полоскания Мирамистином на слизистой не формируется несмываемый слой препарата, что приводит к необходимости полоскать рот – чаще и длительнее.
2) Гели, чтобы обезболить и снять воспаление
Язвы при афтозном стоматите могут быть очень болезненными, а слизистая оболочка вокруг них может быть сильно воспалена. Оптимальное лекарство от стоматита, которое позволяет сразу и уменьшить боль, и снять воспаление – это препарат Холисал в форме геля. Перед его нанесением язвы нужно подсушить сухим марлевым тампоном, и далее выдавить гель на палец и осторожными массирующими движениями осторожно втереть в поверхность язв и вокруг них. Схема – 2-3 раза в день, всего 5-8 дней (до момента стихания боли и воспаления, а далее лучше перейти уже на эпителизирующие средства).
3) Окклюзионные средства
Под окклюзионными принято понимать средства, которые формируют на поверхности язв защитный слой. Этот слой защищает чувствительную поверхность язв от воздействия раздражителей, и таким образом уменьшает боль, а также ускоряет заживление. Сюда можно отнести препараты висмута (например, Де-нол), которые обычно применяются для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
4) Эпителизирующие средства
На 2-ом этапе лечения афтозного стоматита у взрослых (после стихания боли и воспаления) – оптимально перейти на средства, которые ускоряют заживление язв. Для этих целей может использоваться гель Солкосерил, либо Винилин, а также облепиховое масло, масло шиповника, каротолин, масляные растворы витаминов А и Е. Все эти препараты (за исключением винилина) – можно использовать уже только когда закончилась активная фаза воспаления.
Имейте в виду, что если язвы небольшой глубины, то оптимально использовать Солкосерил в форме геля. Солкосерил в форме дентальной адгезивной пасты – будет хорошо фиксироваться на язвах, только если они глубокие. Препарат Винилин, кстати, не только ускоряет эпителизацию язв, но его можно начинать использовать даже на этапе некроза и воспаления слизистой, т.к. он обладает и антисептическим действием, а также способствует более быстрому очищению поверхности язв от некротического налета. Все вышеперечисленные препараты используются вплоть до полного заживления язв.
5) Местное применение лазера
Клинические исследования показали, что афты до 0,5 см в диаметре после обработки лазером заживали значительно быстрее (всего около 3-4 дней) – против 7-10 дней после стандартной местной медикаментозной терапии. Намного более слабой альтернативой лазеру может быть ультрафиолетовое облучение (УФО) язв в полости рта, которое проводят в физиокабинете по направлению стоматолога.
Лечение афтозного стоматита ТЯЖЕЛОЙ степени
Местное лечение афтозного стоматита у взрослых (о котором мы рассказали выше) – хорошо помогает только тем пациентам, у которых вспышки стоматита возникают не чаще нескольких раз в течение года и характеризуются небольшой болезненностью. Но существует ряд пациентов с намного более тяжелым течением, и давайте посмотрим – кого мы к ним отнесем. Во-первых, пациентов, у которых вспышки афтозного стоматита возникают чаще, чем 2-3 раза в год, а во-вторых – пациентов с обширными глубокими язвами диаметром от 1,0 до 2-3 см.
Особенно часто тяжелое течение возникает на фоне системных заболеваний – иммунных, гематологических, болезней ЖКТ, и поэтому такие пациенты должны находиться под обязательным наблюдением не только врача-стоматолога, но и иммунолога, а также при необходимости – гастроэнтеролога, гематолога. У пациентов с тяжелым течением стоматита – одной только местной терапии будет абсолютно недостаточно. Если местную терапию и таблетированные антигистаминные средства можно назвать 1-ой линией обороны, то к 2-ой линии обороны мы можем отнести – 1) препараты для неспецифической гипосенсибилизации, 2) глюкокортикоиды, 3) иммуномодуляторы.
