Металлокерамическая коронка
Металлокерамические коронки – это вариант протезирования зубов, при котором стоматологические коронки будут изготовлены на основе металлического каркаса, облицованного снаружи керамической массой. Металлический каркас придает конструкции прочность, а керамика снаружи (для этого используется полевошпатный фарфор) – дает хорошую эстетику. В стоматологии металлокерамика применяется, начиная с 1968 года, и ее созданию мы обязаны немецкой компании «VITA».
Металлокерамика изначально изготавливалась исключительно на металлических каркасах, выполненных из благородных сплавов драгоценных металлов (содержащих не менее 60% золота, платины или палладия). Такие сплавы используются и сейчас – их преимущество заключается в реалистичной эстетике, которую они придают металлокерамическим коронкам. Но это очень дорого, и поэтому сейчас в основном применяются лишь кобальт-хромовые (КХС) и никель-хромовые сплавы.
Металлокерамическая коронка: фото
Клинический случай №1 (металлокерамический мост)
Срок службы металлокерамики – обычно он составляет от 10 до 15 лет (иногда даже и до 25 лет).
Клинические исследования показывают, что за десятилетний период без проблем сохраняют свою функциональность – порядка 92-96% металлокерамических коронок. Стоимость металлокерамической коронки начинается примерно от 10 000 до 12 000 рублей (причем это минимальная цена, которая будет означать самые простые материалы и непритязательную эстетику). Хорошие материалы и хорошая эстетика начинаются при цене примерно – от 18 000 до 25 000 рублей за 1 коронку.
Существует много вариантов металлокерамических коронок. Нюансы касаются не только сплавов металлов, но и метода изготовления металлического каркаса – это может быть «литье», «фрезерование» или «селективное лазерное спекание». Если же вас интересует металлокерамика на передние зубы – важен выбор керамической массы (например, что лучше – Vita или Noritake, либо Ivoclar или Duceram?). А еще существует так называемая «металлокерамика с плечевой массой» (что это такое, и стоит ли за это платить – мы тоже расскажем в этой статье).
Что важно знать пациентам
Итак, вы выбрали для протезирования зубов именно металлокерамику. Наверное, вы уже поняли, что тут существует много нюансов, и что все ваши проблемы только начинаются. Далее – мы по порядку расскажем вам о «слагаемых успеха», которые позволят вам получить качественные металлокерамические коронки на зубы. И это касается не только металлического каркаса или керамической массы, но и качества подготовки зубов к протезированию.
Неправильно обточенные зубы или плохо снятый слепок – приведут к тому, что коронка уже не будет точно прилегать к шейке зуба. Это грозит попаданием под коронку слюны и бактерий, и вызовет гниение тканей под коронкой. Ну и еще мы забыли сказать о том, что с момента снятия слепка и до фиксации готовых коронок – должно будет пройти не менее 10-14 дней (это время необходимо для изготовления коронок в зуботехнической лаборатории). Обычно на это время пациенту делают временные коронки из пластмассы.
Вопросы выбора металлического каркаса металлокерамических коронок –
Металлический каркас и его облицовка керамикой
Литые металлические каркасы
Этот метод подразумевает, что каркас будет отлит из расплавленного металла. Это самый простой метод, который вполне неплох для одиночных коронок, а также мостовидных протезов небольшой протяженности. Но если вам нужен мостовидный протез протяженностью более 5-6 единиц, то это уже не лучшее решение (из-за порой неточной посадки каркаса на опорные зубы). Далее мы разберем сплавы металлов, которые могут тут использоваться – от худшего варианта к лучшему.
Металлокерамика на фрезерованном каркасе (CAD/CAM)
В этом случае металлический каркас будет отфрезерован на станке с цифровым программным управлением (такая технология и называется CAD/CAM). Материалом изготовления будет по-прежнему кобальт-хромовый сплав, но только выполненный в виде дисков. Поэтому эстетика и биосовместимость металлокерамики в таком исполнении – не будет отличаться в лучшую сторону от металлокерамики на литом каркасе из КХС. Тем не менее, тут есть одно важное преимущество.
Фрезерованные из Co-Cr диска каркасы для металлокерамики
Металлокерамика на фрезерованном каркасе позволяет добиться беспрецедентно высокой точности прилегания коронок к шейкам опорных зубов – в тех случаях, когда речь идет о протяженных конструкциях (металлокерамических мостовидных протезах). Если говорить об одиночных коронках, то фрезерованный каркас не увеличит точность изготовления, однако когда мы берем протяженные конструкции от 4-5 и более единиц – точность посадки фрезерованного каркаса на опорные зубы почти всегда будет намного выше, чем у обычного литого каркаса.
Точность посадки позволит исключить любое подтекание под коронки, и позволит нам надеяться на самый длительный срок службы конструкции. И еще один важный момент – диски кобальт-хромового сплава для CAD/CAM также не должны содержать никеля или бериллия (в противном случае пациент может получить как аллергические реакции, так и воспаление десен).
Как происходит CAD/CAM фрезерование каркасов
Если металлокерамическая коронка будет с фрезерованным каркасом, то на такую металлокерамику цена в Москве обычно начинается от 18 000 рублей (за 1 единицу). Фрезерованный каркас важен только в том случае, если речь идет о протезировании мостовидным протезом протяженностью от 4-5 и более единиц. Если речь идет об одиночных металлокерамических коронках или мостовидном протезе из 3 единиц – литого каркаса будет вполне достаточно (но в этом случае важно, чтобы слепок снимался хорошей слепочной массой).
Металлокерамика на каркасе, напечатанном на 3D-принтере
В некоторых клиниках вам могут предложить изготовить каркас металлокерамических коронок и мостов – при помощи 3D-принтера. Такие принтеры работают по принципу «прямого металлического лазерного спекания» (DMLS). В качестве материала и тут используется кобальт-хром (КХС), но только в виде очень мелкого порошка, который слой за слоем наносится на плиту основания и каждый раз спекается лазерным лучом высокой мощности. Увидеть этом процесс – можно будет на видео ниже.
Напечатанные из Co-Cr каркасы для металлокерамики –
Каждый раз на слой застывшего металла наносится новый слой порошка, который снова спекается лазером, и так продолжается вплоть до готовности металлического каркаса. Что касается преимуществ этого метода, то металлокерамические коронки на таких каркасах – по эстетике и биосовместимости ничем не отличаются от металлокерамики на литых каркасах из КХС. Преимущество опять же будет только при изготовлении протяженных мостовидных конструкций (это даст точность посадки каркаса на опорные зубы и будет гарантировать длительный срок службы).
Как происходит 3D-печать металлических каркасов для коронок
Что касается стоимости металлокерамики на таком каркасе, то в принципе она практически не отличается от стоимости металлокерамической коронки, изготовленной методом литья. Если выбирать из 2 вариантов металлокерамики – с напечатанным на 3D-принтере каркасом или фрезерованным каркасом, то второй вариант лучше. Фрезерованные каркасы имеют более точное краевое прилегание (речь идет о величине краевого зазора между краем металлического каркаса и поверхностью уступа; ссылка на исследование).
Металлокерамика с плечевой массой
Металлокерамические коронки для передних зубов, безусловно, должны обладать повышенной эстетичностью. И в этом нам может помочь не только металлокерамика на каркасе из золота, но и так называемая «металлокерамика с плечевой массой». Постараемся объяснить, что это значит. Под металлокерамику зуб обтачивается со всех сторон на 1,5 мм таким образом, чтобы в области десны сформировался круговой уступ (ступенька). Когда мы наденем коронку на обточенный зуб – края металлического каркаса будут лежать на этом уступе.
Наличие непрозрачного металла в придесневой зоне (в области уступа со стороны передней поверхности) – заметно ухудшает эстетику. Дело в том, что в этой зоне мы не можем изолировать каркас толстым слоем керамики, а если мы все же нанесем толстый слой керамики, то коронка будет давить на десну, и это закончится ее воспалением/ рецессией. Поэтому слой керамики в области уступа очень тонкий, и именно это не дает придать металлокерамической коронке естественный вид. Выходом из этой ситуации является – технология керамического плеча.
Создание керамического плеча в области уступа
Технология керамического плеча подразумевает, что пришеечная часть металлического каркаса (в области уступа со стороны передней поверхности зуба) – должна быть выпилена на 0,5-1,0 мм, а освободившееся в области уступа пространство уже полностью займет керамика. Обратите внимание на фото выше – там на первом слайде в области уступа уже удален лишний металл, а на двух последующих слайдах – в области уступа добавляется «воротник» из керамики (керамическое плечо). Далее керамической массой будут облицованы и все другие поверхности металлического каркаса.
Металлокерамическая коронка с плечевой массой (и без нее)
Эстетика такой коронки будет намного лучше, чем у обычной стандартной металлокерамики. Это особенно важно при протезировании передних зубов у пациентов с «десневым типом улыбки» – когда при улыбке становятся хорошо видны шейки зубов и десна вокруг них. Но у металлокерамики с плечевой массой есть и другие плюсы, например, прилегание коронки к уступу будет еще более точным. Кроме того, край металлического каркаса в этом случае не будет контактировать с десной и просвечивать сквозь нее, придавая десне синюшный оттенок.
В-третьих, самый страшный эстетический враг металлокерамических коронок – это рецессия десны, которая приводит к обнажению шеек зубов и корней. Возникновение рецессии вокруг металлокерамики – это неизбежный процесс, скорость которого будет зависеть от биотипа десны (ее толщины). Рецессия приводит к обнажению краев металлокерамических коронок, в результате чего мы рано или поздно увидим – выглядывающий из под десны край металлического каркаса. Визуально это будет выглядеть – как тонкая темная линия выше уровня десны.
Если же делать металлокерамику с плечевой массой, то в области уступа у пациента будет видна только керамика. Поэтому даже при возникновении рецессии – темная линия не появится, и эстетика заметно не пострадает..
Фото до и после
Металлокерамика на передние зубы может выглядеть идеально, практически не отличаясь от настоящих зубов. Но такие коронки будут обладать высокой ценой, и это при том, что далеко не каждый зубной техник способен их изготовить. Стандартная же металлокерамика эконом-класса (изготовленная без плечевой массы и с использованием недорогой керамики) – однозначно не будет выглядеть как настоящие зубы, и будет давать лишь удовлетворительную эстетику.
Металлокерамика на передние зубы: фото до и после
На фото выше – протезирование металлокерамическими коронками 4 верхних резцов. Достаточно неплохая работа (только для полной гармонии требуется выполнить чистку нижних зубов от пигментного налета). Смотрится хорошо – в том числе и за счет того, что протезирование выполнено сразу у 4 передних зубов, расположенных симметрично. Самое сложное для металлокерамики – попасть в цвет соседних зубов, если нам нужно всего 1-2-3 коронки, причем несимметрично расположенных (такая работа есть ниже).
Клинический случай №2 – ниже представлены металлокерамические коронки на передние зубы премиального качества. Здесь не будет фотографии «до протезирования», и поэтому попробуйте угадать – где здесь собственные зубы, а где 3 единицы металлокерамики.
У пациента отсутствует боковой резец + очень сложный неоднородный цвет соседних зубов (дисколорит). При этом пациент поставил задачу, что коронки должны выглядеть точно также, как и свои соседние зубы (без какого-либо их перелечивания). Таким образом, коронки должны воспроизводить все их несовершенства и особенности. Ниже вы можете увидеть мостовидный протез из 3 единиц металлокерамики, который и был установлен этому пациенту.
Такая уникализация искусственных коронок – требует большого мастерства от зубного техника, а также приличных затрат времени. Обычно в прайсах зуботехнических лабораторий всегда есть 2 позиции, а именно металлокерамика со стандартным или с индивидуальным исполнением (вторая обойдется дороже). Поэтому, если вы хотите получить хорошую эстетику – вы должны прямо проговорить это стоматологу-ортопеду, иначе вы получите обычное стандартное исполнение. И естественно, что за это придется доплатить.
Металлокерамика: протезирование жевательных зубов
Металлокерамические коронки
Эти коронки противопоказаны при наличии у пациента аллергии на металлы. Кроме того, если у пациента уже есть на зубах коронки с содержанием металла – нужно учитывать, что наличие в полости рта коронок из разнородных металлов вызовет появление в полости рта гальванизма (микротоков). Это может привести к появлению – постоянного металлического привкуса во рту, симптомов жжения в полости рта, развитию заболеваний слизистой оболочки (например, лейкоплакии, красного плоского лишая, рецидивирующего афтозного стоматита и т.д.). Ниже – подробно о других минусах металлокерамики.
С металлокерамикой сложно добиться хорошей эстетики при протезировании передних зубов
Если вы протезируете сразу большую группу передних зубов на одной челюсти (симметрично расположенных) – это могут быть сразу все 4 резца, либо 6 зубов от клыка до клыка и т.д., то такая ситуация не слишком сложная в реализации приемлемой эстетики. Ведь в этом случае – все коронки на зубах будут выглядеть как минимум одинаково и не будут бросаться в глаза. Тут вам понадобится и хороший зубной техник, и премиальная керамическая масса, и плечевая масса, но можно будет обойтись и обычным каркасом из КХС.
Совсем другая ситуация, если вам нужны всего 1-2-3 коронки или небольшой мостовидный протез (расположенный на передних зубах несимметрично). В этом случае сделать так, чтобы металлокерамические коронки не выделялись на фоне соседних зубов – очень сложная задача. Тут вам потребуются и очень талантливый зубной техник, и премиальная керамическая масса, а в идеале еще и каркас из драгоценного сплава. Причем все осложняется еще сильнее – когда зубы пациента от природы имеют высокую полупрозрачность.
Поэтому, если речь идет всего о нескольких передних зубах, то делать металлокерамику часто бывает экономически бессмысленно, т.к. хорошая металлокерамика на золотом сплаве – обойдется дороже 30 000 рублей (за 1 Единицу). Но за такие деньги, а то и немного дешевле – мы уже можем получить полностью керамические коронки из хорошей прессованной керамики Emax, которые позволяют получить эстетику самого высокого уровня.
Синюшность десны вокруг металлокерамической коронки –
Пациенты часто сталкиваются с ситуацией, когда вокруг их металлокерамических коронок появляется синюшность десны. Это не так страшно в области жевательных зубов, но если синюшность появляется у передних зубов (особенно у пациентов с десневым типом улыбки) – это серьезным образом нарушает эстетику. К сожалению, застрахованным от этого быть нельзя, и к этому может привести весьма большой перечень причин, которые мы рассмотрим ниже.
Рецессия десны, и как ее следствие – неприемлемая эстетика
Хорошо изготовленная металлокерамика в принципе может простоять даже 20-25 лет, но пациенты обращаются для замены старых коронок на новые – всегда значительно раньше (особенно, когда речь идет о передних зубах). Дело в том, что главный враг металлокерамики в плане эстетики – это рецессия десны. Это естественный процесс, который в норме протекает достаточно медленно, но рано или поздно он приведет к появлению тонкой темной линии между десной и коронкой.
Такая темная линия – не что иное, как обнажившийся край металлического каркаса, изначально располагавшийся ниже уровня десны. Решить проблему ее появления могут либо коронки с «плечевой массой», либо изготовление коронок из безметалловой керамики. Важный момент – скорость рецессии очень сильно зависит от толщины десны у пациента. Клинические исследования показали, что при тонком биотипе десны – рецессия вокруг металлокерамических коронок была намного выше. Кстати, скорость рецессии может быть выше нормы и из-за ошибок при протезировании (если края коронки травмируют десну).
Гальванические токи (жжение в полости рта и др. симптомы) –
Многие пациенты предъявляют жалобы на жжение во рту, а также ксеростомию, пощипывание языка, головные боли, постоянный металлический и/или кислотный привкус в полости рта, и т.д. Возникает все это – из-за наличия в полости рта зубопротезных конструкций, изготовленных из сплавов металлов с разными электрохимическими потенциалами. В результате между этими конструкциями начинает протекать постоянный электрический ток невысокого напряжения и небольшой силы (такие токи называют – гальваническими).
Проблема может возникнуть – если в вашей полости рта уже присутствуют содержащие металл зубопротезные конструкции (амальгама, металлические вкладки, коронки или мосты, либо съемные зубные протезы с металлическим каркасом или кламмерами).
В этом случае изготовление еще и металлокерамических коронок – вызовет появление гальванических токов, т.к. металлокерамика тоже имеет металлический каркас. Выход здесь только один – нужно, чтобы все конструкции были изготовлены из одного сплава металла.
Если у вас уже есть металлокерамика на каркасе из КХС (кобальт-хромового сплава), то изготовление через какое-то время другой металлокерамики на каркасе из КХС – все-равно может привести к появлению гальванических токов. Дело в том, что сплавы КХС разных производителей имеют разный состав, и поэтому все зубопротезные конструкции в идеале должны быть изготовлены из сплава КХС одного и того же производителя. Причем, многие из симптомов гальваноза могут проявиться только спустя 3-5 месяцев с момента протезирования.
Повышенная чувствительность к металлам (аллергия) –
Аллергенность определяется способностью сплава металла к коррозии. Т.е., чем выше способность сплава металлов к коррозии, тем выше будет риск развития аллергических реакций на слизистой оболочке полости рта. Никель-хромовый сплав демонстрирует самую высокую степень коррозии. Аллергические реакции на никель встречаются в среднем у 15% пациентов – причем чаще всего у женщин, т.к. они достаточно часто контактируют с никелем (например, когда носят в ушах недорогую бижутерию). Знайте, что если у вас воспалялись мочки ушей от недорогих серёжек, то скорее всего у вас есть аллергия на никель.
Повышенная чувствительность к хрому и кобальту встречается в среднем у 8% пациентов. Аллергия на палладий как таковая бывает очень редко, но если если его добавляют в состав никель-хромового или кобальт-хромового сплавов, то он, во-первых, резко увеличивает их коррозионные свойства (ссылка на исследование). А во-вторых, из-за механизма перекрестной чувствительности с никелем и кобальтом – палладий способен вызывать жуткие аллергические реакции на слизистой. Часто таким пациентам ставят диагноз «Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта», и лишь иногда, и только случайно – могут определить истинную причину (аллергию на палладий).
– это могут быть симптомы красного плоского лишая, пигментация слизистой, симптомы лейкоплакии (см.фото ниже), либо рецидивирующего афтозного стоматита. Могут присутствовать и различные воспалительные элементы, а также ксеростомия, жжение полости рта и т.д.. Кстати, еще один металл, которого ни в коем случае не должно быть в составе кобальт-хромовых или никель-хромовых сплавов – это бериллий, т.к. он вызывает очень серьезное воспаление десен. А вот аллергические реакции на золото и платину встречаются крайне редко.
Кстати, если в полости рта появляются гальванические токи, то они имеют такое свойство – как резкое усиление протекающих процессов коррозии (в свою очередь это приведет к увеличению риска развития аллергических реакций на металлы).
Металлокерамика или цирконий
Начнем с того, что протезирование металлокерамическими коронками требует сошлифовывания большого объема тканей зуба. Под металлокерамику зуб требуется обточить со всех сторон на 1,5 мм (и на 2,0 мм с жевательной поверхности). Это очень сильно сокращает объем собственных тканей зуба под искусственной коронкой, а значит сократится и срок службы такого зуба. На рис.8 вы можете увидеть – насколько сильно зуб обтачивается под металлокерамику.
Такая глубина сошлифовывания также приводит к тому, что под металлокерамику мы сможем сохранить живыми – исключительно лишь крупные 6-7-8 зубы. Все остальные зубы, имеющие небольшой размер коронковой части, нам придется депульпировать (удалить нервы и запломбировать корневые каналы). В свою очередь под циркониевые коронки – зубы обтачиваются только лишь на 0,5-1,0 мм. Это позволит сохранить зубы живыми и увеличит срок их службы.
Что лучше в плане эстетики и надежности
1) Металлокерамика или цирконий – что лучше при протезировании передних зубов? Металлокерамикой очень сложно добиться хорошей эстетики, если вам нужно изготовить всего лишь 1-2 или 3 коронки (т.к. их очень сложно сделать похожими на соседние зубы). Для этого потребуется очень хороший зубной техник, премиальная керамическая масса, желательно каркас из драгоценного сплава. И, кстати, с металлокерамикой на передние зубы точно не стоит рисковать тем пациентам, которые от природы имеют высокую прозрачность эмали.
Но эстетика металлокерамики будет хорошей, если вы протезируете сразу все 6 или 8 передних зубов, ну или хотя бы минимум сразу все 4 резца (в этом случае все зубы будут иметь одинаковые цвет и прозрачность). Цирконий в плане эстетики намного лучше для передних зубов, чем металлокерамика. Но и цирконий недостаточно хорош для этого, например, если сравнить его с коронками из керамики Emax. Но в сравнении с металлокерамикой – цирконий безусловно лучше!
2) Диоксид циркония или металлокерамика: что лучше для жевательных зубов? Безусловным является тот факт, что керамические коронки из диоксида циркония на жевательные зубы – это лучшая альтернатива металлокерамике. Но при одном условии! Такие коронки должны быть сделаны именно из монолитного диоксида циркония, т.к. в противном случае будет очень высокий риск сколов керамики (о всех вариантах изготовления циркониевых коронок читайте по ссылке).
Показания к протезированию коронками –
В стоматологии существует правило (что не мешает многим стоматологам нарушать его) – о том, что зуб должен браться под искусственную коронку в том случае, если его разрушение достигает 1/2 или более объема коронковой части зуба. Однако, очень часто стоматологи-терапевты не хотят отдавать заработок своим коллегам – стоматологам-ортопедам (протезистам), стараясь самостоятельно восстановить такие зубы при помощи штифтов и пломбировочного материала.
В таких случаях оставшиеся стенки зуба очень часто не выдерживают жевательной нагрузки, что приводит к отлому стенок (и если нижняя часть подвижного фрагмента уходит под десну, то и к удалению зуба). Особенно часто такие проблемы возникают у депульпированных зубов, т.е. из которых был удален нерв и проведено пломбирование корневых каналов. Это происходит в том числе и по причине того, что после удаления сосудистого-нервного пучка из зуба – твердые ткани становятся намного более хрупкими.
Коронки из металлокерамики
Такие коронки имеют внутри металлический каркас толщиной 0,3-0,5 мм, который снаружи будет облицован слоями керамической массы (фарфором). В бюджетном варианте металлический каркас изготавливается методом литья из КХС (кобальто-хромового сплава), но возможно изготовление каркаса и из сплавов драгоценных металлов – таких как золота и платина. Хотя в таком варианте стоимость 1 Единицы металлокерамики уже сравняется со стоимостью безметалловой керамики, и при этом все равно будет уступать ей по эстетике.
К достоинствам протезирования металлокерамикой можно отнести – высокую прочность, достаточно хорошую эстетику, а в бюджетном варианте исполнения еще и приемлемую стоимость. К недостаткам – 1) необходимость сошлифовывания большого объема тканей зуба, 2) необходимость депульпирования зубов, 3) появление синюшности десны вокруг коронки, 4) со временем может происходить рецессия десны, и в результате из под десны может начать выглядывать край металлического каркаса. Последний два пункта особо критичны, если речь идет о коронках на передние зубы – особенно у пациентов с «десневым типом улыбки».
Металлокерамические коронки: фото
Резкая синюшность десны и выглядывание из под десны края металлического каркаса – могут сделать эстетику неудовлетворительной, хотя это может быть и не важным, если речь идет о протезировании жевательной группы зубов. Эти проблемы возникают из-за того, что металлический каркас металлокерамики в стандартном исполнении – облицовывается фарфором со всех сторон (но за исключением нижнего края, который и будет контактировать с десной). И поэтому – чем меньше у пациента толщина десны, тем сильнее металл будет просвечивать сквозь нее, придавая ей синюшный цвет.
Коронки из безметалловой керамики
В отличие от металлокерамических – эти коронки изготавливаются уже целиком из керамики и не имеют внутри металлического каркаса, что позволяет значительно улучшить их эстетику. Для изготовления керамических коронок в стоматологических клиниках чаще всего используют 2 вида керамики – это либо диоксид циркония, либо керамика «Emax». Однако эти материалы неравнозначны по своим эстетическим свойствам, и кроме того у них есть различные варианты изготовления, которые будут отличаться по эстетике – даже друг от друга.
Например, существуют два принципиально разных типа коронок из диоксида циркония. В общем мы хотим сказать, что выбор не настолько очевиден (как это может показаться), и поэтому в разных клинических ситуациях мы будем рекомендовать – то коронки из диоксида циркония, то коронки из «Emax».
