Общеизвестно, что первичная стабилизация дентального имплантата играет ключевую роль для достижения его интеграции. При немедленной имплантации в области моляров нижней челюсти с этой целью обычно просверливается отверстие в кости на глубину около 3-5мм апикальнее дна лунки в направлении нижнечелюстного канала и имплантат фиксируется за счет своего кончика.
Немедленная установка имплантатов в лунки моляров нижней челюсти часто является затрудненной процедурой, связанной с анатомическими особенностями расположения нижнечелюстного канала. На рентгенограммах обычно можно увидеть близкое расположение нижнего альвеолярного нерва к корням нижних боковых зубов, в частности в районе второго моляра нижней челюсти. Особый дизайн резьбы некоторых имплантатов позволяет получить превосходную первичную стабилизацию имплантата за счёт щёчной и язычной стенок лунки. Введение остеопластического материала в лунку и пересадка деэпителизированного субэпителиального десневого трансплантата в значительной степени снижают или предотвращают постэкстракционную горизонтальную атрофию альвеолярного гребня.
Дефект фуркации Ф2 по классификации Hamp, отсутствие дистальной и язычной стенок.
С применением турбинного наконечника и бора Линдеманна, проведена фрагментация зуба.
Удаление зуба проведено крайне атравматично, не повреждая кость и мягкие ткани.
Небольшая толщина перегородки не позволяет в неё устанавливать имплантат.
Микрохирургический скальпель применён для создания ложа трансплантата.
Произведены забор и последующая деэпителизация десневого трансплантата из бугра верхней челюсти.
Трансплантат зафиксирован с помощью 2-х вертикальных матрасных швов.
Центральная часть перегородки удалена. Лунка зуба частично заполнена гранулированным остеопластическим материалом, располагая материал преимущественно с вестибулярной стороны.
Имплантат зафиксирован при усилии 50 Нсм за счёт щёчной и язычной стенок лунки.
Установлен формирователь десны (диаметр 7,5 мм) позволяющий создать поддержку для мягких тканей.
Ортопантомограммы до и после операции.
Картина спустя 14 дней.
Состояние десны спустя 6 мес после операции.
Вид постоянной реставрации.
В настоящее время при установке имплантатов в эстетической зоне врачи все чаще обращаются к более инновационным подходам реабилитации, стараясь имплементировать их на всех этапах – от удаления зуба до фиксации протетической конструкции. Благодаря имеющимся новым хирургическим методикам и материалам можно добиться максимально успешных результатов лечения, эффективность которых в первую очередь почувствует именно пациент.
Современные методы лечения в структуре комплексной реабилитации включают подходы к сохранению тканей лунки зуба, аугментации мягких и твердых тканей, модификации формирования различных техник разрезов и ушивания, а также современные диагностические приемы с использованием инновационных технологий. Ранее фокусом большинства ятрогенных вмешательств было обеспечение надлежащего уровня выживания имплантатов, сегодня же основная цель лечения включает также и достижение надлежащих эстетических результатов. Последние обеспечиваются не только за счет самих протетических элементов, но и благодаря адекватной поддержке периимплантатных тканей.
Параметры розово-белой эстетики в большей мере определяют восприятие человеком профиля улыбки, следовательно, лечение должно быть нацелено не только на восстановление непрерывности зубного ряда, но и на коррекцию гармонического контура зубов и десен. Исходя из этого, адекватная оценка параметров мягких тканей является важным диагностическим этапом, а цель коррекции таковых может состоять в следующем:
- достижение достаточного объема;
- формирование адекватного вертикального уровня десен вокруг имплантата с восстановлением полноценных зубных сосочков;
- обеспечение естественной текстуры поверхности слизистой без следов рубцевания в результате хирургических вмешательств.
Перед установкой имплантата
Процедуры сохранения исходных параметров резиудального гребня являются довольно эффективными, особенно если выполнение имплантации будет проводиться по отсроченному протоколу. Результаты многих исследований подтвердили положительное влияние методов сохранения исходных параметров лунки на ретенцию уровня альвеолярной костной ткани. Помимо использования деминерализованного бычьего костного заменителя, полость лунки дополнительно можно закрыть свободным эпителизированным трансплантатом, минимизируя, таким образом, потерю объема тканей в области вмешательства и улучшая клинические условия для последующего хирургического этапа лечения. Jung и коллеги в 2004 описали технику уплотнения лунки зуба, основы которой впервые представили Landsberg и Bichacho в 1994.
Процедура формирования свободного слизистого трансплантата хоть и является более простой по сравнению с процедурой формирования субэпителиального соединительнотканного аналога, однако прогнозы эффективности такового в реципиентной области куда менее благоприятны. Части трансплантата с присутствующим эпителием в ходе аугментационных вмешательств не покрываются лоскутом, и остаются обнаженными в пространстве ротовой полости. Следовательно, клиницисту при проведении коррекции мягких тканей нужно учитывать не только критерии эффективности забора и выживания трансплантата, но и критерии его прогнозированного функционирования в реципиентной области.
Фото 1. Измерение параметров лунки с использованием пародонтологического зонда.
Фото 2. Формирование трансплантата из области неба.
Фото 3. Формирование более толстых и обширных трансплантатов является рекомендованной процедурой.
Фото 4. Трансплантат содержит эпителиальную и соединительную ткань.
Фото 5. Трансплантат должен быть адаптирован к реципиентной области.
В качестве альтернативы аутогенным трансплантатам на рынке были представлены ксеногенные аналоги, которые хоть и способствуют заживлению раны на начальных стадиях, но являются недостаточно прогнозированными в отношении увеличения объема и улучшения качества слизистой в эстетической области.
Операция уплотнения лунки зуба хирургически является довольно простой в выполнении. Тем не менее, она характеризуется и двумя явными недостатками: необходимостью использования толстого соединительнотканного трансплантата, собранного из области неба, и проблемой соответствия данного материала цвету окружающих мягких тканей в эстетической области без формирования рубцов (фото 6), которые практически невозможно удалить во время последующих этапов лечения.
Фото 6. В большинстве случаев формирование рубцов неизбежно.
Во время установки имплантата
При необходимости выполнения коррекции мягких тканей, данную процедуру можно провести одновременно с установкой дентального имплантата. При интактности вестибулярной костной пластинки и ее толщине минимум в 1 мм, аугментацию мягких тканей можно проводить параллельно с реконструкцией костной ткани во время установки имплантата. Для этого субэпителиальный соединительнотканный трансплантат ушивается в зазор с вестибулярной стороны лунки по туннельному ходу (фото 7-10). При толщине щечной костной пластинки меньше 1 мм и в случаях ее фенестрации (фото 11) без расширенных хирургических вмешательств попросту не обойтись.
Фото 7. Формирование зазора при помощи туннельной техники.
Фото 8. Забор соединительнотканного трансплантата посредством техники формирования одиночного разреза.
Фото 9. Позиционирование трансплантата в области вмешательства при помощи швов.
Фото 10. Улучшение щечного контура.
Фото 11. Отсутствие костного покрытия трансплантата со щечной стороны.
Последние, однако, характеризуются более высокими показателями неуспешности вмешательства: так, использовании ePTFE мембран (например, Gore-Tex) приводит к клиническим неудачам в 25-40% случаев.
Фото 12. Покрытие костного заменителя бычьего происхождения двумя коллагеновыми мембранами.
Данная клиническая концепция также включает в себя множество инновационных элементов: обеспечение необходимого уровня кровоснабжения, формирование модифицированных дизайнов лоскутов и другие практические нововведения. Вместо разрезов, близких к дефекту, формируется c-образный разрез дистальнее второго премоляра. В периимплантатной области формируется небольшой небный разрез и внутрибороздковые разрезы около соседних зубов.
Фото 13. Мягкотканый трансплантат используется для увеличения объема тканей.
Фото 14. Даже в случаях развития дигисценций мягкотканный трансплантат защищает подлежащие ткани.
Во время обнажения имплантата
Коррекцию мягких тканей также возможно провести через 5 месяцев после установки имплантата во время его обнажения. При отсутствии дефекта костной вестибулярной пластинки, обнажение имплантата можно проводить посредством мукотома или скальпеля для индивидуализации профиля мягких тканей в области будущей реставрации (фото 15). При незначительном дефиците тканей аугментацию можно провести посредством модифицированной техники свертывания лоскута без нарушения целостности областей зубных сосочков (фото 16).
Фото 15. При достаточном объеме тканей можно провести обнажение имплантата посредством простого мукотома.
Фото 16. Техника скрученного лоскута используется для компенсации незначительных дефектов тканей.
В таких случаях сначала проводят деэпителизацию тканей над имплантатом, после этого проводят рассечение тканей с нёбной и междуапроксимальных стороны через горизонтальный разрез, достигающий костной ткани. Затем поднимают щечную ножку лоскута, обнажая имплантат, а для разреза используются микролезвия и туннельные ножи для формирования частичного щечного лоскута. Для обеспечения достаточной подвижности лоскута разрез расширяют латерально до смежных зубов.
Фото 17. При необходимости проведения более обширной аугментации, трансплантат могут установить посредством туннельной методики.
Независимо от метода, используемого для обнажения имплантата, важным шагом является замена провизорной конструкции на более надёжную, поддерживаемую имплантатом. На данном этапе проводят фиксацию временной реставрации, предварительно идеально подогнанной в лабораторных условиях. Необходимо помнить, что любые нарушения контура провизорной реставрации после формирования профиля окружающих мягких тканей приводят к изменениям в периимплантатной области. Поэтому важно перенести контур провизорной конструкции на ее окончательный аналог. Положение имплантата при этом переносится на диагностическую модель при помощи регистрационного оттиска (фото 18).
Фото 18. Использование регистрата позволяет технику оценить позицию имплантата.
Если обнажение имплантата проводилось с использованием обычного мукотома, фиксацию окончательной коронки можно проводить через 3 месяца, однако если в ходе обнажения проводились дополнительные аугментационные процедуры, завершительную протетическую фазу лучше отложить на 5 месяцев. Для максимально точного дубляжа формы временной реставрации лучше всего использовать индивидуализированные слепочные трансферы (фото 19).
Фото 19. Индивидуализированные слепочные трансферы используются для точного дубляжа контура провизорной реставрации.
Для достижения наиболее успешных результатов комплексной реабилитации были разработаны эффективные хирургические методы коррекции мягких тканей периимплантатной области в эстетически важной зоне, которые могут использоваться в повседневной практической деятельности врачей-стоматологов. В зависимости от степени дефекта мягких тканей, их состояние можно улучшить на разных хирургических этапах. Потребность в аугментации должна быть проанализирована перед каждой последующей фазой реабилитации, поскольку проведение таковой может быть реализовано поочередно на нескольких этапах лечения, что обеспечивает, таким образом, кумулятивный эффект реконструкции профиля слизистой.
Показания к аугментации мягких тканей
Выполнение процедуры аугментации мягких тканей показано в случаях рецессии или же с целью восстановления ширины и толщины кератинизированных десен вокруг зубов и имплантатов. Рецессии десен инициируют возникновение гиперчувствительности у пациентов с обнаженной поверхностью корня, а также значительный эстетический дискомфорт, особенно в случаях, когда патология находится во фронтальном участке. Восстановление полного покрытия поверхности корня возможно только в случаях сохранения высоты костной межзубной перегородки, а на участках, где патологическая потеря высоты костной ткани уже состоялась, частичного покрытия, как и остановки процесса рецессии, можно добиться посредством утолщения области кератинизированных десен.
Препарирование реципиентной области
Как и при большинстве аналогичных процедур восстановления мягкотканого покрытия вокруг зубов, перед хирургическим вмешательством выполняется полная очистка и выравнивание поверхности корня. Реципиентная область подготавливается без проведения каких-либо поверхностных разрезов. Мягкие ткани в пришеечной области отсепаровывают при помощи интрасулькулярного ножа Аллена (Hu-Friedy), углубляясь в область борозды не более чем на 2 мм по направлению к альвеолярному гребню. Данный интрасулькулярный разрез обеспечивает доступ для проведения процедуры отслаивания тканей с помощью тупоконечных инструментов по типу микрохирургического элеватора Аллена (Hu-Friedy). Таким образом, формируется карман для установки тканей трансплантата. Процедуру тупой сепарации мягких тканей продолжают до области боковых сосочков вокруг каждого зуба, создавая, таким образом, тунелеподобное пространство. После этого реципиентную область расширяют с помощью модифицированного ножа Орбана (Hu-Friedy), проводя, таким образом, расширенную мобилизацию тканей. Данная процедура является обязательной для корональной миграции десен и покрытия эмалево-цементной границы в будущем.
Фото 1-3. 65-летний пациент с признаками генерализированной тяжелой формы рецессии и абразией поверхности корней зубов верхней челюсти.
Фото 4. Пример бесклеточного дермального матрикса (AlloDerm), установленного на область поверхности корней перед выполнением техники туннельного доступа (покрывает область от первого моляра до центрального резца) (другой пациент).
Фото 5-7. После установки AlloDerm от правого первого моляра до левого второго премоляра, область вмешательства была ушита непрерывным швом, фиксирующим как материал трансплантата, так и мягкие ткани десен, и при этом полностью покрывая область корней.
Фото 8-10. Полноценное восстановление мягкотканного покрытия области корней через 8 месяцев после выполнения аугментации. Полного покрытия не удалось добиться лишь в области первого моляра по причине его небольшой экструзии из зубного ряда.
Ацеллюлярный (бесклеточный) дермальный матрикс (АДМ) является наиболее распространенным видом аллотрансплантата, представленном сегодня на рынке.
Из всех вариантов АДМ автор статьи предпочитает AlloDerm (LifeCell), который появился на общемедицинском рынке еще в 1994 году и первоначально предназначался для лечения ожогов у тяжелобольных, но в настоящее время используется при многих хирургических вмешательствах. Начиная с 1994 года, многочисленные исследования использования AlloDerm были опубликованы в медицинской и стоматологической периодике, включая рандомизированные контролируемые исследования, систематические обзоры литературы и комплексные мета-анализы. С этой точки зрения, ни один другой аллотрансплантат не имеет такого огромного количества научных исследований, подтверждающих безопасность и эффективность его использования. По сравнению с ССТ, AlloDerm обеспечивает эквивалентную, а в некоторых случаях, возможно, и лучшую эффективность восстановления мягкотканого покрытия корня, увеличения толщины тканей и прироста объема кератинизированных десен.
Увеличение объема десны в области имплантации
Воссоздание искусственного зуба на месте утраченного предполагает основательный подход к восстановлению мягких тканей, которыми он будет окружен. Наличие здоровых, адаптированных и неподвижных десен обеспечивают надежную поддержку вокруг имплантата. К сожалению, состояние тканей десны большинства пациентов не может выступить гарантией должного расположения нового зуба. Недостаточность десневых тканей имеет множество причин, из них самые распространенные:
- атрофия мягких тканей при длительном отсутствии зубов;
- генетически обусловленное недоразвитие десны;
- истончение тканей вследствие воспалительных заболеваний.
Благодаря передовым технологиям природная недостаточность тканей десны уже не является препятствием к вживлению и нормальному функционированию имплантата.
Задачи операций по восстановлению объема десны:
- наращивание вокруг имплантантов качественной десневой зоны;
- формирование десневой манжеты;
- создание объема слизистой для альвеолярного гребня вокруг искусственного зуба;
- защита кости с помощью воссозданной десны в области имплантации.
Восстановление необходимого объема десны достигается несколькими путями. Выбор определенного метода зависит от конкретных задач и от индивидуальных потребностей пациента.
Виды трансплантации десневых тканей
Перед любой из нижестоящих манипуляцией наш анестезиолог проводит безопасное и очень эффективное обезболивание. Во время процедур клиент находится в удобном кресле и не ощущает никакого дискомфорта.
- Трансплантация свободных тканей десны
Данный способ применяется у пациентов с тонкими десневыми тканями. Хирург подготавливает место в десне для помещения в него трансплантата. Свободный десневой трансплантат размером 2-3 мм берется с неба, где присутствует плотная слизистая оболочка. Затем лоскут фиксируется на участке десны тоненьким аккуратным швом.
- Трансплантация соединительных тканей
Этот метод нацелен на лечение обнажения корней зубов. Для этого берутся субэпителиальные соединительные ткани из-под слизистой неба, основным преимуществом которых является хорошее кровоснабжение. Затем трансплантат подшивают к тканям десны и обрабатывают специальными антисептическими и регенерирующими растворами.
- Трансплантация ножки
Этот вариант операции предназначен для пациентов, имеющих достаточное количество тканей десны вблизи зуба. Ткань прививается от донорских зон — соседних десневых участков. Вся операция заключена с том, чтобы правильным образом переместить к проблемного зубному корню десневой лоскут на ножке, который впоследствии будет выполнять защитную и фиксирующую функции.
Послеоперационный период
Восстановление после операции не требует пребывания в стационаре. Однако пациент находится под наблюдением специалистов еще несколько недель, чтобы контролировать процессы приживления тканей. Швы удаляются через неделю, продолжается применение местных и общих препаратов, рекомендованных лечащим стоматологом.
Трансплантация тканей десны
Трансплантация тканей десны позволяет решить такую функциональную и эстетическую проблему, как оголение корня и шейки зуба. Этот процесс помимо расшатывания зубов грозит нарушением красоты улыбки – пациенты, у которых наблюдается рецессия десны, начинают стесняться, реже улыбаются и говорят, стиснув зубы.
Трансплантация тканей десны
Когда требуется трансплантация тканей десен
Пересадка ткани для восполнения объема десны выполняется в следующих случаях:
- в рамках подготовки к пародонтологической операции;
- угроза скорого расшатывания зубов из-за истончания ткани;
- неэстетичное оголение основания зубной коронки;
- прогрессирующий пародонтит.
Несмотря на то, что пересадка выполняется максимально щадящим методом, все же наблюдается ряд побочных явлений. Нередко в месте иссечения тканей чувствуется жжение и отечность, а в месте пересадки – краснота, повышение чувствительности, чувство дискомфорта.
Использованием собственных тканей (аутотрансплантантов)
Собственные ткани пациента могут быть взяты с многих зон полости рта. В большинстве случаев практикуется забор небной аутогенной десневой ткани (свободной десневой ткани) или аутогенной соединительной ткани (субэпителиальной соединительной ткани). Любой из этих методов нередко сочетаются с субэпителиальной соединительнотканной трансплантацией.
Первыми в стоматологической практике были использованы свободные десневые трансплантаты, и они успешно применяются в настоящее время. Благодаря данной технике получают толстые бандажи кератинизированной десны. Традиционный участок для забора — твердое небо. Преимуществом метода считается долгосрочная стабильность кератинизированной области, недостатком — частое появление болезненности на этапе заживления и неудовлетворительная эстетика в результате смешения оттенков.
В современной стоматологии предпочтение отдается операциям с предварительно взятым субэпителиальным соединительнотканным трансплантатом. Берется не эпителиальная, а соединительная ткань, расположенная непосредственно под эпителием. Пациент выздоравливает быстрее без длительных и выраженных болей. К тому же лучше сочетаются цвета и прикрываются корни.
Использование донорских тканей (аллогенных трансплантатов)
Если забор соединительнотканного или свободного десневого трансплантата у самого пациента по какой-либо причине невозможен, то востребованы чужие дермальные клетки, обработанные особым образом. К недостаткам относится дополнительная стоимость терапии и непредсказуемость прогноза — в ряде случаев даже при должной фармакологической поддержке трансплантат может не прижиться. А преимуществам метода является возможность наращивания объема без дополнительного травмирования пациента. После хирургического вмешательства довольно быстро начинается рост собственных молодых тканей.
В стоматологической клинике Династия при выборе оптимального для пациента варианта взятия биоматериала врач ориентируется на имеющуюся проблему и ее выраженность. Стоимость всех процедур здесь демократична, а качество высоко. Врачи медицинского центра уже на протяжении многих лет возвращают пациентам здоровые и красивые улыбки, успешно предотвращают, диагностируют и лечат профильные заболевания у взрослых и детей.
