Перелечивание каналов зуба — это повторное эндодонтическое лечение при развитии воспалительного процесса. 60% пациентов обращаются в наш Центр с осложнениями после неудачной терапии. Мы боремся за каждый зуб даже в самых сложных ситуациях, когда стоит приговор «удаление». Опытные врачи-эндодонтисты проводят высокоточную компьютерную и микроскопическую диагностику, работают только под увеличением дентального микроскопа, используют современные материалы и оборудование для 3D-пломбирования каналов.
Когда требуется перелечивание каналов
Если ранее было выполнено некачественное лечение каналов, зуб снова воспаляется. Инфекция выходит за пределы корня через естественное апикальное отверстие. Пульпит осложняется — переходит в периодонтит, гранулему, кисту с развитием воспалительных процессов на верхушке корня, которые расплавляют окружающую костную ткань.
Мы используем высокоточное диагностическое оборудование, функциональные инструменты и качественные материалы. Использование микроскопа обязательно и уже включено в стоимость. Современные технологии позволяют врачу-эндодонтисту провести лечение так, чтобы пациент навсегда забыл о проблемах с зубами.
Механические способы удаления гуттаперчи
1. Ручные файлы из нержавеющей стали
Применение только механического способа эффективно, если каналы запломбированы стандартным методом одного штифта или же пломбировочный материал недостаточно уплотнен (Рис. 1).
Рисунок 1. Клинические фотографии ретроградной ревизии 21 зуба. (а) Предоперационная рентгенограмма, демонстрирующая запломбированный корневой канала методом одного штифта. Источником периапикального разрежения костной ткани является 21 зуб. Положительная термическая и электрическая проба соседнего 22 зуба, (b) гуттаперчевый штифт извлечен с помощью механических и термических методов. (c) Канал запломбирован методом горячей вертикальной компакции.
В обоих случаях между пломбировочным материалом и стенкой корневого канала будет присутствовать свободное пространство, что позволит вставлять файл Hedström и захватывать пломбировочный материал. Перед извлечением файл поворачивается на четверть оборота по часовой стрелке для обеспечения дальнейшего взаимодействия его с гуттаперчей. При этом пломбировочный материал должен легко выводиться из корневых каналов. Иногда используют метод хедстремовского плетения, при котором два-три файла вставляются в коревой канал, зацепляются и скручиваются до вывода (Рис. 2).
Рисунок 2. Клинические рентгенограммы и фотографии 22 зуба, подлежащего эндодонтическому перелечиванию. (а) Предоперационная рентгенограмма демонстрирует выведение пломбировочного материала за верхушку корня и очаг периапикальной радиолюценции, (b) гуттаперчевый штифт извлечен с помощью комбинации механических (техника хедстремовского плетения) и термических методов.
Рисунок 2 (c) Каналы запломбированы методом горячей вертикальной компакции. (d) При повторной рентгенограмме спустя 6 месяцев видно уменьшение размеров очага поражения и продолжающееся заживление.
Эта методика особенно полезна при удалении пломбировочного материала из корневых каналов, где пломбировочный материал выведен за пределы верхушки.
Машинные никель-титановые файлы применяются для удаления гуттаперчи из корневых каналов. Для таких целей были разработаны специальные ProTaper. Такие роторные файлы используют в установленной скорости от 500 до 700 оборотов в минуту, что обеспечивает эффективный захват и удаление обтурационног
Корень с несформированной верхушкой, некротической пульпой и верхушечным периодонтитом (рис. 1) сложно поддается успешному лечению.
1. Инфицированный корневой канал не может быть вылечен с использованием стандартного протокола, подразумевающего под собой использование агрессивных эндодонтических файлов.
2. После того, как канал очищен и антисептически обработан, трудность возникает с пломбированием корневого канала, т. к. открытый апекс не создает барьер для остановки пломбировочного материала, следовательно, увеличивается вероятность выведения материала в ткани периодонта.
3. Даже когда проблемы, описанные выше, решены, нужно помнить, что корни таких зубов тонкие, с более высокой восприимчивостью к перелому.
Данные проблемы усугубляются при использовании протокола, который не включает в себя измерение длины корневого канала, проведения манипуляций, ведущих к образованию барьера твердых тканей или созданию искусственного апикального барьера для обеспечения оптимального заполнения канала и усиления ослабленных корней, несмотря на наличие трещин во время и после создания апикального барьера.
Рис. 1. Корень с несформированной верхушкой, некротической пульпой и верхушечным периодонтитом (рис. 1) сложно поддается успешному лечению. Инфицированный корневой канал не может быть вылечен с использованием стандартного протокола, подразумевающего под собой использование агрессивных эндодонтических файлов (2). После того, как канал очищен и антисептически обработан, трудность возникает с пломбированием корневого канала, т.к. открытый апекс не создает барьер для остановки пломбировочного материала, следовательно, увеличивается вероятность выведения материала в ткани периодонта (3). Даже когда проблемы, описанные выше, решены, нужно помнить, что корни таких зубов тонкие, с более высокой восприимчивостью к перелому.
Классическая техника
Поскольку в большинстве случаев девитальные зубы инфицированы, первый этап лечения должен заключаться в дезинфекции системы корневого канала. Длина канала оценивается по соответствующей предоперационной рентгенограмме, и после того, как доступ к каналу получен, файл помещается в канал на эту длину. После того, как длина была подтверждена рентгенологически, в зависимости от толщины дентинных стенок, осуществляется ирригация канала 0,5% раствором гипохлорита натрия. Используется более низкая концентрация гипохлорита натрия из-за опасности его выведения через несформированные вершины зубов. Низкая концентрация гипохлорита натрия компенсируется объемом ирригации. Эндодонтическая игла в данном случае может быть весьма полезна, т. к. может пассивно достигнуть апикального отверстия. Лекарственные вещества помещаются в канал после его полного очищения. В таких каналах полезным может оказаться использование современных ирригационных систем, таких как EndoVac или ультразвука.
Классификация
- Штифты – это готовые материалы для пломбирования корневых каналов заданного размера и конуса, часто форма, которых номинально соответствует размерам файловых систем, и их можно паковать холодным методом или с применением тепла.
- Силеры и цементы замешиваются и затвердевают в результате химической реакции, при этом время застывания для разных материалов составляет от нескольких минут до нескольких дней.
- В настоящее время рекомендуются комбинации штифтов и силеров, при этом прилагаются усилия к максимальному увеличению объема материала штифтов (обычно гуттаперчи) и минимизации объема силера. Считается, что методы горячей компакции улучшают адаптацию материалов к неровностям корневых каналов, заставляя силер образовывать сложные разветвления, включая необработанные области и отверстия дентинных канальцев, прежде чем материал штифта остынет и затвердеет.
Ограничения
Все материалы, рекомендуемые для пломбирования корневых каналов, имеют преимущества и недостатки, и пока нет доступных материалов или методов, которые бы полностью удовлетворяли всем требованиям. Поэтому клиницистам рекомендуется следить за новыми достижениями (открытиями) и тщательно оценивать соответствующую научную литературу, имея в виду, что способ использования материала может иметь значительное влияние на его клинические характеристики. Количество используемого герметика может, например, влиять на качество герметизации из-за таких факторов, как усадка во время застывания, образование пор и повышенной растворимости. Точно так же, ткани могут положительно реагировать на чрезмерное растяжение некоторых материалов в небольшом объеме, в то время как методы наполнения, которые сопряжены с риском выведения большего объема, могут быть серьезной проблемой. Следовательно, выбор и использование материала для пломбирования корневых каналов должны быть неотъемлемой частью общей концепции лечения. Наконец, следует отметить, что не существует волшебного пломбировочного материала, который устраняет необходимость в правильной диагностике, тщательной хемомеханической подготовке и оптимальной коронковой реставрации, если необходимо обеспечить предсказуемые эндодонтические результаты.
Когда нужно перелечивание корневых каналов?
Ошибки при первичном пломбировании. Это — удаление не всех пораженных тканей, пломбирование, выполненное при сохраняющемся воспалении, невылеченной инфекции, неполное заполнение пломбировочным материалом или его неправильный выбор.
Если при первичной обработке удалены не все пораженные ткани, их деструкция продолжится. Она может протекать скрыто, без внешних симптомов — вплоть до появления очага воспаления в тканях периодонта. Если при заполнении пломбировочным материалом остались полости, пустоты, они могут спровоцировать воспаление. Этот же риск появляется при неполном заполнении корневых каналов (не до уровня верхушки корня), в случае, если пломбировочный материал выбран неправильно и дает слишком большую усадку при отвердении, если в канале остаются обломки стоматологического инструмента. Выявить такие нарушения помогает рентгенографический контроль. Он должен обязательно проводиться после пломбирования (когда пломбировочный материал уже дал усадку) и до реставрации коронки. Если пломбирование выполняется на фоне не полностью вылеченной инфекции, воспаления, поражение тканей продолжится, что опасно потерей зуба. В этом случае боль после эндодонтического лечения будет сохраняться, становиться пульсирующей, усиливаться, сопровождаться отеком и покраснением десен, неприятным запахом изо рта.
Повторное инфицирование верхушки корня. Может происходить при появлении пульпита, периодонтита на соседних зубах, часто связано с поздним обращением к стоматологу при появлении кариеса, редкими посещениями для профилактических осмотров, недостаточной эффективностью самостоятельной гигиены. Перелечивание в этом случае требует полной санации полости рта: врач должен устранить все очаги воспаления, вылечить имеющийся кариес, пульпит, другие заболевания. Для ранее восстановленного зуба снятие воспаления выполняется после вскрытия и обработки корневых каналов.
Как проводится перелечивание корневых каналов?
Для перелечивания корневых каналов может потребоваться несколько визитов к стоматологу. Так, при удалении старого пломбировочного материала, если механическая обработка нежелательна или недостаточно эффективна, стоматолог может использовать специальные препараты для его размягчения (закладываются на 1-2 дня и закрываются временной пломбой). Если есть воспаление, инфекция, до повторного пломбирования их лечат, используя местные препараты. После пломбирования и до восстановления коронковой части зуба выполняется обязательный рентгенографический контроль. Стоматолог может рекомендовать отложить окончательную реставрацию на 1-2 дня, чтобы убедиться, что воспаление снято, а пломбировочный материал после усадки заполнил корневые каналы без пустот, полостей.
Перелечивание перед протезированием
Перелечивание перед протезированием выполняется даже в случае, если болевые ощущения и другой дискомфорт отсутствуют. На опорные зубы и их корни при протезировании будет приходиться повышенная нагрузка, и потому важно исключить риск патологических изменений. Если выполняется препарирование перед установкой коронки, возможно оголение пульпы. Она должна быть надежно защищена от инфицирования, в том числе со стороны корневых каналов. Повторное инфицирование под установленной ортопедической конструкцией может привести к появлению кист, нагноений, гранулем. В этом случае протез или коронку придется снимать и проводить сложное лечение, чтобы сохранить опорный зуб.
Эндодонтическое лечение – сложный стоматологический процесс, нередко требующий повторного врачебного вмешательства.
Отсутствие контроля за состоянием корневых каналов, подвергшихся обтурации, приводит к распространению инфекционных бактерий, поражающих полость рта и зубную ткань. Патологические процессы, которые они вызывают, в конечном счете становятся причиной потери зуба, а при более длительном развитии – серьезных патологий челюстного аппарарта. В связи с этим одной из ключевых операций, проводимых при повторном лечении, становится распломбирование корневых каналов, обозначаемое в стоматологии термином «дезобтурация».
Общее представление и показания
Дезобтурация представляет собой стоматологическую процедуру, в ходе которой из структуры восстанавливаемого зуба удаляется старый пломбировочный материал, а также проводится очистка полости от остаточных элементов. В рамках операции канал проходится полностью, расширяясь от коронки к апексу за счет использования инструментов разного диаметра.
При проведении эндодонтического лечения рекомендуется прохождение плановой проверки в две стадии – сразу после окончания врачебного вмешательства, и спустя 6-8 месяцев. Однако в случае выявления характерных симптомов не следует ждать планового визита – своевременное обращение в стоматологию позволит избежать развития патологий, способных повлечь за собой негативные последствия.
Техника проведения
Распломбировка корневых каналов (дезобтурация) проводится тогда, когда зуб, с уже леченными ранее корнями, подлежит повторной обработке. Основные причины этого явления – некачественное пломбирование корневых каналов, рассасывание пломбировочного материала, чрезмерное выведение пломбы за верхушку корня, так как она раздражает ткани периодонта (связки зуба), неполное удаление зубного нерва, перфорации корня, недостаточная инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов, проникновение инфекции в зубную связку с развитием периодонтита, который сопровождается болью в зубе или может протекать бессимптомно, а патологические изменения выявляются на рентгенограмме.
Распломбировка каналов может быть простой и сложной. Простая дезобтурация применяется, если канал запломбирован твердеющей пастой. Для ее выполнения используются специальные лекарственные средства, которые помогают размягчить пломбировочный материал и содержат органические растворители (препараты-сольвенты). Их наносят непосредственно на корневую пломбу, и она изменяет свою химическую структуру. Через пару минут материал с легкостью удаляется с помощью эндодонтических инструментов.
Сложная распломбировка применяется тогда, когда канал ранее пломбировали цементом или резорцин-формалиновой пастой. Эта процедура более длительная и кропотливая, чем простая дезобтурация. В этом случае вещество-растворитель оставляют в канале на несколько суток, закрыв его временной пломбой. После этого пломбировочный материал из корней удаляют механическим путем, так как он становится мягче и начинает крошиться.
Для окончательного удаления корневой пломбы после применения растворителей используются боры и эндодонтические инструменты (римеры или файлы). Файл в канале проворачивают по часовой стрелке, потом совершают движение против нее и вынимают, извлекая вместе с ним порцию пломбировочного материала. Для более активного продвижения кончик инструмента обрезают. Каждый раз файл продвигают на 2-3 мм, чтобы не поломать его и не повредить стенки канала. Манипуляцию повторяют до полного удаления пломбы из корня.
